استفاده از لارو مگس در درمان زخم های مزمن
گردآورنده:مرضیه شهریاری نمدی، کارشناس ارشد حشره شناسی پزشکی دانشکده بهداشت شیراز
عواملی مانند بیماری دیابت، سوختگی، تصادفات و سالمندی سالانه باعث شیوع زخم در دنیا می شوند. این زخمها اغلب مزمن و مقاوم به درمان هستند. ۱۵ درصد بیماران دیابتی بر اثر عوارض این بیماری دچار زخم پا و قطع عضو می شوند. یعنی در هر ۳۰ ثانیه یک پا در دنیا به دلیل ابتلا به دیابت قطع می شود، در صورتی که ۸۰ درصد این موارد قابل پیشگیری است.
عفونت های باکتریایی و مقاومت آنتی بیوتیکی عوامل مسبب آنها مهمترین چالش پیش روی مراکز سوختگی است. میکرو ارگانیسم های مقاوم به چندین آنتی بیوتیک مدتهاست که مشکلات عدیده ای را برای بیماران بستری در مراکز سوختگی ایجاد کرده اند.
بیماری میاز ناشی از یک تهاجم بافتی توسط لارو دوبالان است که در انسان و حیوان ایجاد می شود. در میاز اختیاری میتوان از آنها در درمان زخم های عفونی و دیابتی، زخم بستر، سوختگی ها، آبسه ها و عفونت استخوان استفاده نمود که به این روش ماگوت تراپی یا لارودرمانی می گویند. ﻣﺎﮔﻮت ﻫﺎ از ﻗﺮن ﻫﺎ ﭘﻴﺶﺟﻬﺖ ﺑﻬﺒﻮد زﺧﻢ ﻫﺎ ﻣﻮرد ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻮده اﻧﺪ، در سال ۱۹۲۹ اولین پیشرفت ها در این زمینه دکتر ویلیام بیر از دانشگاه جان هاپکینز صورت گرفت. در دهه ۱۹۴۰ پیشرفت در تولید و استفاده از آنتی بیوتیک ها باعث کاهش تحقیقات در زمینه ماگوت تراپی شد.
مطالعات کلینیکی انجام شده در سال ۱۹۸۹ در دانشگاه کالیفرنیا نشان داد که این روش در مقایسه با دیگر درمانها در بهبود زخم های عفونی و قانقاریایی بسیار کار آمد است.
در حال حاضر با ظهور سویه های باکتریایی مقاوم به آنتی بیوتیک ها ماگوت تراپی اهمیت خود را باز یافته است. لارو مگس لوسیلیا سریکاتا با ترشح مواد ضد باکتریایی وسیع الطیف و تولید آنزیم های پروتئولیتیک باعث از بین رفتن باکتری ها می شود. همچنین تغذیه این لاروها از بافت های نکروزه زخم و تغییر PH از حالت اسیدی به قلیایی منجر به تحریک روند ترمیم می شود. از این رو با توجه به وجود خطر آسیب به ارگانهای حیاتی و احتمال بروز عفونت در اعمال جراحی و افزایش سرعت درمان و بهبودی در بیماران و استفاده محدودتر از آنتی بیوتیک ها ماگوت تراپی به عنوان روش درمانی انتخابی توصیه می شود. استفاده از لارو لوسیلیا سریکاتا در لارو درمانی در سال ۲۰۰۴ توسط FDA تایید شده است.
به طورکلی کاربرد لارو برای یک زخم به عنوان آخرین روش دفاعی معمولاً پس از اینکه بیمار ماهها مورد درمان آنتی بیوتیکی و جراحی قرار گرفته و موفقیتی حاصل نشده است، مورد استفاده قرار می گیرد. لاروی که بیشتر برای اینکار مورد استفاده قرار می گیرد مربوط به خانواده Calliphoridea به ویژه Lucilia sericata و Phormia regina است که تنها از نسوج مرده تغذیه می کنند. مگسی که این لارو را تولید می کند، مگس خانگی نیست بلکه در بیابانها زندگی می کند. این مگس از فرسنگ ها و کیلومترها عفونت را تشخیص می دهد و به سمت آن پرواز می کند و روی آن تخم می گذارد. این لارو آنزیم های مختلفی را ترشح میکند که در بهبود زخم نقش مهمی دارند.
بیماری که از روش ماگوت تراپی استفاده می کند به آنتی بیوتیک نیاز ندارد، زیرا خود این لارو آنتی بیوتیک Allantoin را روی زخم می ریزد. اصولاً زخم هایی که به آنتی بیوتیک جواب نمی دهند یا به دلیل وجود نسوج گندیده و عفونت کرده آنتی بیوتیک به آنها نمی رسد، ابتدا لارو با ترشح کلاژناز باعث تخریب بافت های نکروز شده، می گردد که در واقع کلاژناز نقش دبریدمان (چرک زدایی) دارد و این مراحل در ماگوت تراپی مهم هستند. زیرا برای رسیدن آنتی بیوتیک باید جریان خون در محل جراحت وجود داشته باشد و ابتدا باید عفونت را با استفاده از عمل جراحی برداشت. بنابراین عملاً آنتی بیوتیک ها نمی توانند کاری را که لارو انجام می دهد، بکنند.
لاروها خیلی فراتر از آنتی بیوتیک عمل می کنند. آنها هم کار آنتی بیوتیک و هم کار جراح را انجام می دهند. ماگوت ها حیرت آور عمل می کنند. اگرچه در بسیاری از بیماران تصور قرار دادن لارو بر روی زخم ناخوشایند است، لذا توجه به مطالعاتی که باعث شناسایی آنزیم های مترشحه موثر در درمان زخم توسط لارو لوسیلیا سریکاتا می گردد از اهمیت ویژه ای برای تولید داروهای نوترکیب برخوردار است.
مکانیسم عمل لاروها به صورت ذیل می باشد:
۱- در بزاق لاروها آنتی بیوتیک Allantoin وجود دارد که روی طیف وسیعی از باکتریها مؤثر است.
۲- لاروها همچنین آمونیاک تولید می کنند که خاصیت میکروب کشی بالایی دارد و همچنین PH زخم را به حدود ۸ یا ۸.۵ میرساند که در این PH کلونیزه شدن باکتری ها دچار مشکل شده و بهبود زخم تسریع می شود. ۳- در قسمت سر لاروها نیز موهای نوک تیز و فراوانی وجود دارد که برخورد فیزیکی آن با میکروب ها سبب نابودی قسمت قابل توجهی از آنها می شود.
۴- لاروها موادی شبیه اینترولوکین ۶ هم ترشح می کنند که سبب تسریع در بهبودی زخم و به وجود آوردن فیبروبلاست ها می شوند.
۵- لاروها همچنین با جنب و جوش و حرکات فراوان خود در زخم که ماساژ خفیفی به آن می دهند، سبب خون رسانی بیشتر به محل زخم میشود.
فعالیت لاروها لحظه به لحظه زخم را کوچکتر می کند، در حالی که با روش جراحی به علت این که همراه با برداشتن قسمت عفونی و نکروزه، قسمتی از بافت سالم هم توسط جراح برداشته می شود زخم بزرگتر می شود. لاروها نسوج مرده را از بین می برند و ساخت نسوج زنده وسالم را فعال می کنند. زخم را از باکتریها پاک سازی می کنند، در حالی که به نسوج زنده و سالم آسیبی نمی رسانند.
این کرم ها نسوج نکروزه و عفونی را می خورند و بعد خودشان از زخم بیرون می روند. لارودرمانی روشی شناخته شده برای درمان زخم ها و عفونت های مزمن است که در دنیا انجام می شود. در این روش لارو حشره استریل را پس از این که از تخم بیرون آمد، روی زخم می گذارند تا از نسوج مرده زخم تغذیه کند. وقتی لاروها به مرحله بلوغ رسیدند، دیگر از زخم تغذیه نمی کنند، سپس آنها را تعویض می کنند و لاروهای دیگری روی آن قرار می دهند.
فواید عمومی لارو درمانی :
۱- در لارو درمانی نیاز به جراحی و برداشتن بافت عفونی نمی باشد.
۲- زمان درمان در این روش کوتاه می باشد ۳ روز در زخم های عفونی و ۴ماه در زخم های عفونی دیابتی.
۳- نیاز به بستری شدن در بیمارستان نمی باشد.
۴- هزینه درمان در آن کمتر می باشد.
۵- در طول درمان فقط نیاز به اکسیژن دارند.
استفاده از لارومگس برای درمان زخم دیابتی، زخم های بستر، سوختگی ها، مقابله با کفگیرک (Carbuncle) انواع خاصی از تومورهای خوش خیم و بدخیم، دمل ها و کورک ها، در جایی که دیگر درمان ها جواب ندهد یا برای درمان مناسب نباشد روشی بسیار ساده و نسبتا ارزان بوده و برخلاف آنتی بیوتیک ها هیچ گونه عارضه ای بجا نخواهد گذاشت . استفاده از لارودرمانی برای زخم های بدخیم سینه، سوختگی ها، آبسه ها التهاب نیمه حاد پستان موفقیت آمیز بوده است. در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی و جراحی، از لارو به عنوان آخرین روش درمانی زخم استفاده میشود.
لارودرمانی همچنین در زمانی که سلامت بیمار در خطر بوده یا قادر به تحمل آنتی بیوتیک نیست، مفید است. درحالی که آنتی بیوتیک های خوراکی و سلولهای بیگانه خوار برای رسیدن به منطقه آسیب دیده به ذخایر کافی خون نیاز دارند، ماگوت ها در یک زخم باز تنها به اکسیژن نیاز دارند تا بتوانند بافت مرده را ازبین برده و زخم را از باکتری ها پاکسازی کنند. لاروها همچنین در حذف انواع باکتری ها از جمله استافیلوکوک های مقاوم در برابر متی سیلین مؤثرند.
با استفاده از این روش درمان در بیماران دیابتی یک ماه تا حداکثر ۴ ماه و در بیماران غیر دیابتی از سه روز تا حداکثر ۹ روز طول می کشد.
مطالعات در موارد مختلف توانایی شگفت انگیز ماگوت ها را نشان می دهد. لاروها نسوج نکروزه یعنی نسوج گندیده، عفونت کرده و ازبین رفته که به صورت چرک خارج می شود را می خورند و از بین می برند؛ اما اینکه آیا می توان از آنها برای درمان تومورها استفاده کرد یا خیر موضوعی است که نیاز به تحقیقات و مطالعات بیشتری دارد. در هر حال باید تومور سطحی باشد تا بتوان لارو را روی آن گذاشت. باید روی این مطلب تحقیق شود. شاید با این روش تومورها به ویژه تومورهای سطحی را نیز بتوان درمان کرد. چون لاروها نسوج نکروزه را می خورند و تومور هم نسوج نکروزه ایجاد می کند، ممکن است بتوانند این نسوج را از میان ببرند.
امروزه پزشکان از ماگوت های طبی برای درمان زخم ها به روش ازمیان بردن نسوج مرده و پاک کردن آنها از نسوج کشنده استفاده می کنند.
استفاده از ماگوت ها بخشی از یک شاخه بزرگتر از علم طب به نام زیست درمانی است که در آن موجودات و ارگانیسم های زنده مانند زالو یا زنبور به عنوان یک روش درمانی مستقیم مورد استفاده قرار می گیرند. طرفداران این شیوه درمانی آینده زیست درمانی را امیدبخش می دانند. به اعتقاد آنها زیست درمانی می رود تا شاخه ای تفکیک ناپذیر از رو شهای درمان جراحات شود. طبیعت ۳۰۰ میلیون سال است که این کار را انجام می دهد. تمام آنچه که ما انجام می دهیم بهره گیری از این موهبت است(۱).
منبع:
۱. Linger RJ, Belikoff EJ, Yan Y, Li F, Wantuch HA, Fitzsimons HL, et al. Towards next generation maggot debridement therapy: transgenic Lucilia sericata larvae that produce and secrete a human growth factor. BMC biotechnology. ۲۰۱۶;۱۶(۱):۳۰.
۱- سنجری ط. ترمیم زخم پوستی موش با استفاده از عصاره ماگوت lucilia sericata. مجله پژوهش های سلولی مولکولی، دوره ۳۰، شماره ۱، بهار ۱۳۹۶، صفحه ۲۶-۳۹
۲- خوشدل ف. درمان زخم های عفونی توسط لارو مگس. مجله علمی ابن سینا (اداره بهداشت و درمان نهاجا )، سال دهم، شماره سوم و چهارم، پاییز و زمستان۱۳۸۶.